Nom de la famille d'accueil :*Téléphone domicile :*Adresse mail à utiliser pour les échanges :* Adresse complète :*Composition de la familleADULTESNomPrénomProfessionPortable Cliquez sur le "+" à droite pour ajouter un adulte.ENFANTSPrénomSexe (F/M)Date de naissanceEtablissement scolaireClasse Cliquez sur le "+" à droite pour ajouter un enfant.Habitat & transportHabitez-vous ?Une maisonUn appartementDécrivez votre environnement immédiat (ville? campagne? lotissement?...) :Le jeune accueilli partagera-il sa chambre ?OuiNonA savoir : Il n'est pas indispensable d'avoir une chambre individuelle, en particulier pour les accueils courts. En revanche, un lit séparé est obligatoire.Avec qui le jeune partagera-il sa chambre ?Moyens de transport accessibles à pied depuis chez vous :A quelle distance se trouve l'arrêt de bus le plus proche ?S'agit-il :De lignes régulièresD'un ramassage scolaireVie de familleAvez-vous des animaux domestiques ?OuiNonQuels animaux ?Langues parlées, ou apprises à l'école, en dehors du français :Il y a t-il des fumeurs à votre domicile ?OuiNonAutoriseriez-vous votre hôte à fumer ?OuiOui, seulement en extérieurNonAccepteriez vous un jeune : Végétarien Végétalien (cocher si oui)Avez-vous des instruments de musique ?Quels sont vos centres d'intérêt & activités les plus courantes? Les parents :Les enfants :Vos souhaitsVous seriez prêts à accueillir: une fille un garçon un adulte (accompagnateur) à voir selon profiles Préférence(s) quant à la langue & l'origine? Anglophone Italien(ne) Germanophone Hispanophone Asiatique Pas de choix arrêté pour l’instant Durée d’accueil souhaitée :à discuterde 1 à 4 semainesde 6 à 12 semaines5 mois (septembre à décembre ou janvier à juin)10 mois (septembre à juin / plus rarement : janvier à décembre)Infos complémentaires sur vos souhaits et préférences :Protection des données personnelles* En soumettant ce formulaire, nous acceptons que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de notre candidature. Les renseignements fournis par vos soins ne serviront qu’à vous permettre de devenir famille d'accueil. Ils ne seront transmis qu'avec votre accord, une fois un accueil validé, et seront conservés sur une période ne pouvant excéder les délais légaux.
